Harnwegsinfekt (HWI)

Harnwegsinfekte treten sehr häufig auf; Frauen sind weitaus häufiger betroffen als Männer. Das Erkrankungsrisiko steigt insgesamt mit zunehmendem Alter.

Es gibt verschiedene Einteilungen von Harnwegsinfekten, u. a.:

• nach der Genese bzw. Entstehung:
  • bei nicht schwangeren Frauen vor der Menopause ohne anatomische oder funktionelle Auffälligkeiten im Bereich des Harntrakts oder Komorbiditäten
  • bei einem anatomisch oder funktionell pathologischen Urogenitalsystem spricht man hingegen von einem komplizierten Bei Männern sind Harnwegsinfekte seltener: Daher sind HWI bei ihnen als kompliziert zu werten und bedürfen einer weiteren Abklärung. Auch bei Kindern sowie schwangeren Frauen ist eine erweiterte Abklärung notwendig. Harnwegsinfekte sind bei Kindern die häufigsten bakteriellen Infektionen.
• nach der Lokalisation:
  • Entzündung der unteren Harnwege: Bei einer Urethritis handelt es sich um eine isolierte Entzündung der Harnröhre. Bei der Zystitis ist die Entzündung auf die Harnblase begrenzt.
  • Eine Entzündung der oberen Harnwege (Nierenbecken und Nierenparenchym) heißt Pyelonephritis. Die unkomplizierte Pyelonephritis ist bezogen auf nicht schwangere Frauen vor der Menopause ohne anatomische oder funktionelle Auffälligkeiten oder Komorbiditäten.

Pathophysiologie

Risikofaktoren

Bei Frauen ergibt sich das erhöhte Risiko für Harnwegsinfekte bereits aus den anatomischen Verhältnissen: Die Harnröhre ist kurz und befindet sich in unmittelbarer Nähe zur Analregion. Eine Zystitis kann bei Frauen auch durch Geschlechtsverkehr hervorgerufen werden, z. B. die sog. Honeymoon-(Flitterwochen-)Zystitis.

Einen weiteren wichtigen Risikofaktor stellen Harnabflussstörungen dar – bei Männern z. B. aufgrund einer Prostatavergrößerung (benigne Prostatahyperplasie/benigne Prostataobstruktion). Bei Kindern sind Fehlbildungen der Harnwege, wie z.B. der Harnrückfluss (vesiko-uretero-renaler-Reflux) häufig für Harnwegsinfekte verantwortlich.

Eine chronische Pyelonephritis entsteht in den allermeisten Fällen im Zusammenhang mit einer Harnabflussstörung. Außerdem stellt ein geschwächtes Immunsystem einen Risikofaktor dar, z. B. bei Patienten mit einem Diabetes mellitus). Während einer Schwangerschaft ist die Wahrscheinlichkeit für Harnwegsinfekte ebenfalls erhöht.

Auch instrumentelle Eingriffe an den Harnwegen können zu einer Keimverschleppung führen, z. B. eine Urethrozystoskopie, Ureteroskopie, die Anlage eines Blasenkatheters bzw. ein liegender Dauerkatheter.

Die Unterscheidung zwischen ambulant und im Krankenhaus erworbenem (= nosokomialem) HWI ist wichtig, da sich das Erregerspektrum unterscheidet. Die hat u. a. Einfluss auf das therapeutische Vorgehen.

Weitere Risikofaktoren sind u. a. Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gicht), Bestrahlungen oder bestimmte Medikamente (z. B. Zytostatika wie Cyclophosphamid, Missbrauch von Analgetika) etc.

Erreger

Der häufigste Erreger eines unkomplizierten HWI ist E. coli. Bei komplizierten HWI finden sich häufig Enterokokken, E. coli, Staphylokokken oder Pseudomonas aeruginosa.

Eine Urethritis wird typischerweise durch sexuell übertragbare Bakterien hervorgerufen. Die nicht-gonorrhoische Urethritis (NGU) wird meist durch Chlamydia trachomatis verursacht. Weitere Erreger sind Mykoplasmen oder Ureaplasmen; auch Trichomonaden, Herpes-simplex-Virus (HSV) oder Pilze (Candida albicans) sind möglich. Auch Gonokokken können eine Urethritis auslösen; Näheres zur Gonorrhö siehe Kap. „Haut“.

Symptome

Urethritis

Eine Urethritis geht typischerweise mit (meist eitrigem) Ausfluss aus der Harnröhre und Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie) einher. Häufig klagen die Patienten über ein Jucken und Brennen der Harnröhre. Die Öffnung der Harnröhre ist meist gerötet; bei Männern besteht zudem häufig eine Rötung der Eichel.

Mögliche Folgen der Entzündung sind Vernarbungen, die zu Verengungen der Harnröhre führen (sog. Harnröhrenstriktur). Außerdem kann sich die Infektion in das umliegende Gewebe ausbreiten. Beim Mann kann eine Entzündung der Prostata (Prostatitis) die Folge sein. Bei der Frau können die Keime in die Adnexe (Eileiter und Eierstock) aufsteigen und eine Adnexitis verursachen.

Zystitis

Typische Beschwerden bei einer Zystitis sind häufiges Wasserlassen (Pollakisurie), erschwertes Wasserlassen (Dysurie) und Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie). Häufig kommen Schmerzen im Unterbauch und Krämpfe (Tenesmen) im Bereich der Blase hinzu. Da die Schleimhaut der Harnwege durch die Entzündung geschädigt wird, kann es zu leichten Blutungen kommen. Der Urin sieht dann rötlich-bräunlich aus (Hämaturie).

Kinder können die Beschwerden häufig nicht eindeutig beschreiben. Die Symptome sind oft unspezifisch, z. B. Bauchschmerzen, Gedeihstörungen. Bei Kindern fällt ein HWI ggf. durch Einnässen (Enuresis) auf.

Pyelonephritis

Patienten mit einem oberen HWI fühlen sich in der Regel schwer krank; sie haben auf der betroffenen Seite eher dumpfe Flankenschmerzen, Fieber und ggf. Schüttelfrost. Meist bestehen Beschwerden beim Wasserlassen (wie bei einer Zystitis) oder gehen der Erkrankung voraus. Symptome wie Übelkeit, Erbrechen sind ebenfalls möglich. Der Urin kann milchig-trüb erscheinen (Pyurie) oder auch blutig sein (Makro-Hämaturie). Häufig klagen die Patienten über (dumpfe) Schmerzen in der Flankengegend. Im Bereich des Nierenlagers lässt sich ein Klopfschmerz beobachten. Bei einigen Patienten entwickelt sich ein akutes Abdomen.

 Weitere mögliche Komplikationen der chronischen Pyelonephritis sind Abszesse in der Niere. Diese können sich auf das umliegende Gewebe ausbreiten (sog. paranephritische Abszesse). Eine chronische Pyelonephritis mündet nicht selten in einer Schrumpfniere und einer chronischen Niereninsuffizienz.

Diagnostik

In der Anamnese wird nach typischen Beschwerden und Risikofaktoren gefragt.

Urinstatus: Bei der makroskopischen Begutachtung ist der Urin ggf. rötlich (Hämaturie) bzw. bei einer Pyelonephritis eitrig-trüb (Pyurie). Mittels Urinteststreifen können Nitrit, Leukozyten und häufig Erythrozyten nachgewiesen werden. Bei einer chronischen Pyelonephritis können im Urinsediment Leukozytenzylinder nachgewiesen werden.

Mittels Urinkultur (z. B. Uricult-Test) wird abgeklärt, in welcher Menge Bakterien im Urin vorhanden sind – die Abnahme sollte vor Beginn der antibiotischen Therapie erfolgen. Im mikrobiologischen Labor erfolgen Erregerbestimmung und Untersuchung auf wirksame Antibiotika (Resistenzbestimmung). Bei einer Urethritis wird ein Abstrich der Harnröhre (zur Bestimmung des Erregers) durchgeführt.

In der Blutuntersuchung werden u. a. die Entzündungsparameter (Leukozyten, CRP, ggf. Procalcitonin) bestimmt. Bei Fieber müssen zusätzlich Blutkulturen – vor Beginn einer antibiotischen Therapie – abgenommen werden.

Bildgebende Verfahren kommen v. a. zur Abklärung der Ursache sowie bei oberen Harnwegsinfekten zur Anwendung. In der Sonografie kann man bei einer Pyelonephritis evtl. Veränderungen im Nierenparenchym erkennen. Wichtig bei der Pyelonephritis ist der Ausschluss einer Obstruktion im Bereich der oberen Harnwege. Bei bestehender Obstruktion spricht man von einer obstruktiven Pyelonephritis, die anders behandelt werden muss. Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten sollten Erkrankungen ausgeschlossen werden, die mit Restharnbildung einhergehen. Es kann im entzündungsfreien Stadium eine Zystoskopie durchgeführt werden – hier können sich z. B. Harnblasensteine oder Harnblasendivertikel zeigen.

Auch die i. v.-Pyelografie kann bei einer chronischen Pyelonephritis typische Veränderungen der Nieren zeigen, die Untersuchung wird aber üblicherweise nicht mehr durchgeführt. Besteht bei Kindern der Verdacht auf einen Harnrückfluss, wird ggf. eine Miktionszystourethrografie durchgeführt. Zur Abklärung von Blasenentleerungsstörungen als Ursache der Harnwegsinfekte kommt die Urodynamik zum Einsatz.

Röntgen- und CT-Aufnahmen werden u. a. beim Verdacht auf anatomische Anomalien oder Harnsteine angefertigt. Bei einer Pyelonephritis können im CT oder MRT neben Parenchymveränderungen auch Komplikationen – wie Abszesse – dargestellt werden. Die Nierenszintigrafie dient der Abschätzung der Vernarbung und verbleibenden Nierenfunktion. Sie kommt auch bei Kindern zum Einsatz.

Schulmedizinische Therapie

Die Allgemeinmaßnahmen umfassen, viel zu trinken (Harnwege spülen) und körperliche Schonung, bei Fieber Bettruhe. Gegen die Schmerzen hilft wie Metamizol (Novalgin) aufgrund. Auch feuchtwarme Umschläge können schmerzlindernd wirken. seiner krampflösenden Wirkung. Wichtig ist in der Schulmedizin die antibiotische Therapie.

Urethritis

Die antibiotische Therapie richtet sich nach dem nachgewiesenen Erreger. Eingesetzt werden z. B. Makrolide (z. B. Azithromycin) oder Tetrazykline (v. a. Doxycyclin); ggf. Cephalosporine (Ceftriaxon). Bei Trichomonaden wird meist Metronidazol verabreicht.

Zystitis und Pyelonephritis

Zur antibiotischen Behandlung der unkomplizierten, ambulant erworbenen Zystitis werden bei Frauen Fosfomycin (Monuril), Nitrofurantoin und Pivmecillinam empfohlen. Bei Männern auch Sulfonamide mit Trimethoprim (Trimethoprim-sulphamethoxazol).

Die asymptomatische Bakteriurie wird in bestimmten Fällen antibiotisch u. a. bei Schwangeren und Immunsupprimierten behandelt.

Eine unkomplizierte akute Pyelonephritis muss ausreichend lange (ca. 10 Tage) antibiotisch behandelt werden. Eingesetzt werden Fluorchinolone (wie Ciprofloxacin, Levofloxacin), Cephalosporine (z. B. Ceftriaxon, Ceftibuten).

Eine komplizierte akute Pyelonephritis wird wird mit einer Kombination von Antibiotika behandelt, z. B. Amoxicillin und Aminoglykosid behandelt.

Bei einer chronischen Pyelonephritis sollte die antibiotische Therapie möglichst erst dann gezielt eingeleitet werden, wenn das Antibiogramm vorliegt. Wenn es im Rahmen einer Harnabflussstörung zu einer infizierten Stauungsniere kommt (obstruktive Pyelonephritis), muss notfallmäßig eine Harnableitung erfolgen, eine alleinige antibiotische Therapie reicht dann nicht aus. Die Harnableitung, die für einen sofortigen Harnabfluss sorgt und damit die Harnstauung beseitigt, erfolgt durch eine Harnleiterschienung, z. B. durch einen DJ-Katheter („Pigtail, Ureterschiene). Es besteht auch die Möglichkeit der perkutanen Nephrostomie, also das Einbringen eines perkutanen Nierenfistel-Katheters (Nephrostomiekatheters) durch die Haut ins Nierenbecken, über den der Urin nach außen geleitet wird.

Prävention

Das Risiko eines Rezidivs kann durch bestimmte Verhaltensweisen gesenkt werden. Hierzu gehört, ausreichend zu trinken. Frauen sollten bei der Intimpflege versuchen, Schmierinfektionen zu vermeiden (Reinigung „von vorne nach hinten“). Wasserlassen nach dem Geschlechtsverkehr minimiert ebenfalls das Risiko eines Harnwegsinfekts. Außerdem sollte angemessen warme Kleidung getragen werden (Auskühlen des Unterleibs vermeiden). Auch der Verzehr von Cranberry-Produkten (z. B. Säfte) scheint eine vorbeugende Wirkung zu haben. Ebenso kann die Ansäuerung des Urins mit Hilfe von Medikamenten das Bakterienwachstum hemmen.

Allgemeinmaßnahmen

Um die Entwicklung von Harnwegsinfekten zu vermeiden, sollten folgende Maßnahmen eingehalten werden.

• Nach dem Toilettengang und bei der äußeren Reinigung des Intimbereichs stets von vorn nach hinten Richtung After wischen − so wird die Verschleppung der Kolibakterien aus der Analregion in die Harnröhre vermieden.
• Unterleib und Füße warmhalten − Auskühlung schwächt das Immunsystem und bereits vorhandene Erreger vermehren sich schneller.
• Wäsche aus luftdurchlässiger Baumwolle bevorzugen, die Schweiß und Feuchtigkeit ableitet. Synthetikstoffe und zu enge Kleidung fördern die Bildung eines feuchten Milieus, in dem sich Bakterien rasch vermehren.
• Tampons statt Binden und Slipeinlagen verwenden, denn letztere schaffen ebenfalls ein feuchtes Milieu, wenn sie nicht mehr trocken sind (gegebenenfalls öfters wechseln).
• So viel Luft wie möglich an das äußere Genital lassen, z. B. nachts ohne Unterhose und im Nachthemd schlafen.
• Beim Baden im Sommer nasse Badekleidung sofort nach dem Schwimmen wechseln. Manchmal begünstigt Sexualkontakt das Einwandern körpereigener Bakterien in die Blase. Nur selten handelt es sich um eine direkte Ansteckung. Deshalb empfiehlt es sich, nach dem Sex Wasser zu lassen – das schwemmt angeschleppte Bakterien wieder aus, bevor sie sich vermehren kö Die Genitalregion sollte am besten in einem Bidet gewaschen werden.
• Spermizide Gels und mechanische Verhütungsmittel wie Portiokappe oder Diaphragma fördern Blasenentzündungen. Keine Intimsprays verwenden, äußeren Intimbereich am besten nur mit Wasser reinigen; milde pH-neutrale Waschlotion lediglich in geringen Mengen verwenden.
• Genügen alle diese Maßnahmen nicht, ist eine dauerhafte Vorbeugung mit einem Antibiotikum das einzige effektive Mittel, um Nierenschäden und ständige Erkrankungen des Harntrakts zu vermeiden.

Naturheilkundliche Therapie

Ernährungstherapie: Patienten sollten bei akuten Infekten schleimhautreizende Nahrungs- und Genussmittel wie Kaffee, Alkohol und Gewürze meiden, ebenso Fleisch- und Wurstwaren, da diese den Urin sauer machen und die Beschwerden verschlechtern. Bei rezidivierenden Beschwerden sollte Vollwerternährung bevorzugt werden, da sich durch Weglassen „säurelockender“ Nahrungsmittel (z.B. Zucker, Produkte aus Weißmehl) der pH-Wert des Urins günstig beeinflussen lässt. Zudem sollten verstärkt basische Nahrungsmittel, z.B. Blattsalate, Gemüse, Obst und Kartoffeln, zugeführt werden, um den Harn durch die Zufuhr basischer Stoffe zu alkalisieren, sollte der Patient basenbildende Nahrungsmittel (z. B. Blattsalate, Gemüse, Obst und Kartoffeln, trinken von Gemüsebrühe) bevorzugen.

Homöopathie: Bei akutem Harnwegsinfekt ist oft ein organotropes Mittel, das die spezifische Schmerzsymptomatik berücksichtigt, angezeigt: z. B. Aconitum (bei plötzlichem Beginn nach Kälteeinwirkung; im frühen Stadium passend), Cantharis (bei Brennen, ständigem unerträglichem Harndrang, Abgang von blutigem Urin, tröpfchenweisem Urinabgang) oder Petroselinum (bei plötzlichem, unwiderstehlichem Harndrang, heftigem Jucken in der Harnröhre). Alternativ kann auch ein Komplexmittel gegeben werden. Bei rezidivierenden Beschwerden ist eine konstitutionelle Behandlung mit folgenden Mitteln sinnvoll: Aconitum, Apis mellifica, Arsenicum album, Belladonna, Berberis, Cantharis, Colocynthis, Dulcamara, Lilium tigrinum, Lycopodium, Medorrhinum, Nux vomica, Pulsatilla, Sepia, Sarsaparilla, Staphisagria, Tarantula, Thuja, Tuberkulinum. Charakteristische Allgemein- und Gemütssymptome können allerdings auch auf ein anderes Konstitutionsmittel hinweisen.

Physikalische Therapie: Empfehlen Sie warme Sitzbäder und feucht-warme Unterbauchauflagen, da Wärmeanwendungen spasmolytisch und schmerzlindernd wirken. Auch ansteigende Fußbäder sind zu empfehlen, v. a., wenn der Patient zu kalten Füßen neigt. Raten Sie zudem dem Patienten, auf warme Füße zu achten, da kalte Füße reflektorisch die Durchblutung des Unterleibs negativ beeinflussen.

 Bei rezidivierenden Infekten sollte der Patient im beschwerdefreien Intervall durch Wechselduschen, Sauna und viel Bewegung an der frischen Luft seinen Körper abhärten, um seine Abwehr zu steigern.

Phytotherapie: Zubereitungen aus diuretisch wirksamen Heilpflanzen, wie z.B. Birkenblätter, Goldrutenkraut, Ackerschachtelhalmkraut, Orthosiphonblätter, wirken harntreibend, indem sie die Bildung des Primärharns fördern, im Gegensatz zu den meisten synthetischen Präparaten jedoch keine Ausschwemmung von Elektrolyten verursachen. Pflanzliche Diuretika können zur Durchspülungstherapie eingesetzt werden. An der diuretischen Wirkung können Flavonoide, Saponine, ätherisches Öl oder ein Komplex verschiedener Inhaltsstoffe beteiligt sein. Häufig sind auch in der Pflanze enthaltene Mineralstoffe, v.a. Kaliumsalze, in diesem Sinne wirksam. Einige Diuretika haben zudem spasmolytische Eigenschaften. Um die Wirkung der pflanzlichen Diuretika zu verstärken, ist es oft sinnvoll, Kombinationspräparate einzusetzen.

Zubereitungen aus Bärentraubenblättern werden oft zur Nachbehandlung von Harnwegsinfekten mit diuretisch wirksamen Pflanzen kombiniert. Auch Kapuzinerkressekraut und Meerrettichwurzel wirken durch die enthaltenen Senföle antibakteriell sowie immunmodulierend und steigern somit zusätzlich die Abwehr. Wirkungsvoll ist auch die Einnahme von Cranberrysaft bei den ersten Krankheitszeichen. Cranberrys enthalten sekundäre Pflanzenstoffe, sog. Proanthocyanidine, die das Anhaften der Bakterien an die Blasenwand verhindern. Bei Neigung zu Rezidiven ist eine kurmäßige Behandlung sinnvoll, z.B. mit ungezuckertem Cranberrysaft.